赣南医学院第三附属医院、李江红医疗损害责任纠纷案

江西省赣州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2018）赣07民终4337号

上诉人(原审被告)：赣南医学院第三附属医院。住所地：赣州市章贡区京九路1号铁路生活一区。

法定代表人：廖敏，院长。

委托诉讼代理人：李玉洁，男，1966年5月18日生，汉族，系该医院工作人员。

委托诉讼代理人：李朝生，江西凯莱律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)：李江红，女，1988年2月5日生，汉族，住赣州市章贡区。

被上诉人(原审原告)：李金玉，女，1982年9月8日生，汉族，住址同上。

被上诉人(原审原告)：李恩海，男，1989年12月10日生，汉族，住址同上。

被上诉人(原审原告)：钟二招，女，1958年5月20日生，汉族，住址同上。

被上诉人(原审原告)：李恩华，女，1988年12月22日生，汉族，住址同上。

以上被上诉人共同委托诉讼代理人：肖昌兴，江西宋城律师事务所律师。

上诉人赣南医学院第三附属医院因与被上诉人李江红、李金玉、李恩海、钟二招、李恩华医疗损害责任纠纷一案，不服江西省赣州市章贡区人民法院（2018）赣0702民初686号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月19日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。

赣南医学院第三附属医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法重新委托司法鉴定，并根据鉴定结论重新作出裁判，上诉人仅承担20%赔偿责任；3.本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.鉴定中心的尸检鉴定依据不足。尸检报告认为患者李锡庭死亡原因为冠状动脉粥样硬化性心脏病引起急性心肌梗死，但尸检报告中却只有左心室心肌肥大的镜下图片，没有心肌细胞变化、坏死或冠状动脉中发现血栓致使冠状动脉梗阻的证据。本案中，我院诊断中有肺动脉栓塞的字眼，鉴定就应当剖开患者动脉，查看是否存在栓子。但尸检中却对肺动脉是否存在栓塞的情况置若罔闻。在没有确切病理学证据的情况下，该鉴定中心出庭的鉴定人在庭审中承认，是“在没有发现其他情况的前提下，根据患者左冠状动脉前降支管腔狭窄程度三级、右冠状动脉主干管腔狭窄程度二级”推断出的死因。然而，根据现代医学，冠状动脉管狭窄二级或三级与心肌梗死的结局并不存在必然联系。鉴定人在接受法庭质询时，明确患者的死亡符合心源性猝死。根据现代医学科学，心源性猝死患者根本难以预防、难以救治。但是，鉴定结论认定上诉人承担60%的参与度，交通事故参与度为20%，换言之，该鉴定结论认为心源性猝死患者成功救治率达80%。2.过错鉴定意见依据不足。首先，鉴定结论认定上诉人对心率记载及病人的观测存在不足没有事实依据。病历资料清楚显示，当患者于2017年12月6日16时55分出现病情变化时，上诉人就及时上了心电监护，对患者进行包括心率在内的生命体征的严密监护，这在医嘱及护理记录中都有明确的记载。心电监护仪对生命体征的监护是持续性的，不存在只在护理记录中记载了患者心率的时间才有监护，这本身是医学常识性问题。但因鉴定人没有医学临床知识，更没有医学临床经验，因而鉴定人无法对此进行客观、科学评断，却以此作为上诉人存在医疗过错的鉴定依据，这种做法严重损害了上诉人的合法权益。其次，鉴定认为上诉人的对患者李锡庭抢救治疗时，没有注意和重视其冠心病恶性心律失常的可能性，首先考虑为肺栓，故救治方向不对，延误了心律失常的抢救，更是没有事实依据。一审庭审中，鉴定人承认说肺栓的救治要点是融栓、支持呼吸功能。但本案中，不管上诉人的死亡诊断是什么，上诉人在患者出现病情变化后，所有的抢救措施都是围绕这心肺复苏及心脏复律进行，也没有任何的融栓治疗。鉴定人却某些明显的事实根本不管不问，并以此为依据，认定上诉人存在过错且认定过错参与度为60%，其鉴定明显依据不足，显而易见。3.鉴定人不具备鉴定资质。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第四条明确规定：具备下列条件之一的人员，可以申请登记从事司法鉴定业务：（一）具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的高级专业技术职称；（二）具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的专业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作五年以上；（三）具有与所申请从事的司法鉴定业务相关工作十年以上经历，具有较强的专业技能。本案中，司法鉴定的内容是司法临床鉴定范围。根据全国人民代表大会常务委员会该法律性文件的规定，鉴定人应当具有临床医学相关的高级专业技术职称，或具有医学执业资格或临床医学专业本科以上学历，从事相关工作五年以上；或具有与临床医学工作十年以上的经历，具有较强的临床医学专业技能。但本案中，鉴定人杨某1及杨斌两人根本不具备上述任一规定的条件。一个不具备任何临床医学知识、没有任何临床医学工作经验的人员，却以专家的身份和名义对医学临床工作进行“专业性”鉴定和评判，其鉴定结论的权威性及客观性根本无法得到保证。综上，赣州市司法鉴定中心出具的鉴定结论依据不足，鉴定人不具备法定条件，且在患者死因上，尸检结论与过错鉴定结论存在明显矛盾，在判定上诉人过错的依据上，又与上诉人的病历资料存在明显矛盾。依据《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》之二十七条规定和《江西省司法鉴定条例》之二十六条第五项之规定，该鉴定结论不能成为本案的处理依据。上诉人根据以上情况，在一审中已向法庭提请重新鉴定申请，但一审却坚持以赣州市司法鉴定中心出具的鉴定结论为依据作出判决，明显认定事实错误。请求二审法院核实相关事实，重新委托符合法定条件的司法鉴定机构对本案重新进行鉴定，公正处理。

李江红、李金玉、李恩海、钟二招、李恩华辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，采信赣州司法鉴定中心的意见所作出的判决正确。上诉人的上诉请求及事实理由不符合法律规定和客观事实，请求依法驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、鉴定中心的尸检鉴定程序合法、客观真实、依据充分。鉴定中心对李锡庭尸体的鉴定系公安交警部门委托，鉴定中心具有鉴定资质，鉴定主体、程序合法。所作出的鉴定意见客观真实、详细清楚、依据充分，上诉人的异议不成立。司法鉴定中心在鉴定意见书里对没有问题的人体脏器和组织不可能也没必要都写在鉴定意见书里。二、鉴定人员具备鉴定资质，医疗过错鉴定意见依据充分、准确。鉴定人员杨某1、杨斌具有符合司法部颁发的司法鉴定人执业证书，具备鉴定资质，均从事鉴定工作几十年，是专家级的鉴定人员，依法可以从事法医类鉴定工作，完全符合有关法律规定，以及符合《全国人民代表人会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第四条：具备下列条件之-的人员，可以中请登记从事司法鉴定业务；（一）具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的高级专业技术职称；（二）具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的专业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作五年以上；（三）具有与所中请从事的司法鉴定业务相关工作十年以上经历，具有较强的专业技能。因故意犯罪或者职务过失犯罪受过刑事处罚的，受过开除公职处分的，以及被撤销鉴定人登记的人员，不得从事司法鉴定业务的规定。不然法院也不会委托赣州司法鉴定中心作鉴定；且鉴定过程中，又邀请了本市三甲医院的心内科专家进行了会诊；鉴定意见客观公正准确，依据充分，根本不存在相互矛盾的地方。三、上诉人申请重新进行司法鉴定，不符合法律规定，应不予采纳。被上诉人为证实上诉人及医务人员的医疗行为存在过错及医疗行为与李锡庭死亡之间存在因果关系等，在一审诉讼向法院提交了医疗损害司法鉴定申请。法院依据《最高院关于审理医疗损害责任纠纷的司法解释》第九条第二款规定，提出由原、被告双方各提出一个鉴定机构，然后抽签决定鉴定机构，双方均同意按该方法确定，最后抽签决定的鉴定机构为“江西赣州司法鉴定中心”，按该方法确定的鉴定机构具有法律效力。江西赣州司法鉴定中心作出的司法鉴定意见系由法院委托，鉴定程序合法，鉴定依据充分，具有鉴定资格，鉴定意见明确，真实合法有效，符合法律规定，应予以认定。

李江红、李金玉、李恩海、钟二招、李恩华向一审法院起诉请求：1.被告向原告支付死亡赔偿金573460元、丧葬费28735元、误工费12000元、交通费5000元、精神损害抚慰金100000元，共计719195元×60％=431517元；2.本案诉讼费用由被告承担。

一审法院认定事实：2017年11月10日，李锡庭因交通事故受伤入被告赣南医学院第三附属医院普外科住院治疗。入院时诊断：1.左后肋骨骨折；2.腹部闭气性挫伤。入院后通过DR检查、CT诊断磁共振（MRI）检查，2017年11月11日诊断：1.左侧第10后肋骨骨折；2.右侧腓骨线性骨折；3.头皮血肿；4.脑震荡；5.高血压II级高危组；6.陈旧性脑梗。2017年12月6日16时45分左右，李锡庭在卫生间解大便时出现胸闷、呼吸困难，脸色苍白，四肢变凉、双上肢发抖，疑似排便体位不适及骨折疼痛引发的脑部缺氧。被告方医护人员立即达到现场，将患者抬回病床，给予高流量吸氧、心电监护、输林格氏液，急查急诊生化、血分析、血凝6项（抽血失败未能检查），并邀请内一科专家会诊，专家会诊后初步判断为急性肺栓塞。17时10分李锡庭呼吸、心跳微弱、瞳孔约4.0mm，被告方给予肾上腺素、间羟胺静推，氨茶碱0.25g静滴，胸外心脏按压并人工呼吸和面罩加压给氧。17时20分被告方邀请ICU科主任卢致琼会诊，考虑为：1.急性肺栓塞？2.冠心病，心肌梗塞？3.脑血管意外？会诊后继续心肺复苏，高流量给氧。17时25分李锡庭呼吸心跳消失，大动脉搏动消失，瞳孔约5.0mm。被告方给与气管插管，多次肾上腺素、可拉明、洛贝林、阿托品、利多卡因各一支静推，两次给予多巴胺160mg快滴，出现室颤后给予6次200J电除颤。此后李锡庭出现3-4次自主心跳，但维持10-20秒后消失。抢救持续到18时40分，李锡庭仍无心跳、呼吸及大动脉搏动，瞳孔散大约5.0mm，心电图呈直线，宣告死亡。李锡庭家属同意停止抢救，18时40分给予死亡出院。2017年12月7日，赣州市公安局交警支队直属大队委托江西赣州司法鉴定中心对李锡庭的死亡原因及交通事故参与度进行司法鉴定。江西赣州司法鉴定中心根据被告方的住院记录进行了尸体解剖并提取了李锡庭全脑、部分肺叶、心脏、部分肝脏、脾脏、胰腺、左肾及肾上腺素进行病理检验，于2018年1月2日作出赣虔医司鉴中心［2018］（尸）鉴字第01号司法鉴定意见书：1.李锡庭符合冠状动脉粥样硬化性心脏病引起急性心肌梗死而死亡；2.交通事故导致的损伤只起诱发作用，交通事故参与度为20％。李锡庭为赣州市章贡区沙河镇坳下村枫树下组28号村民，与妻子钟二招陆续生育了李金玉、李江红、李恩华、李恩海。李锡庭生前在赣州玉禾田环境事业发展有限公司从事环卫工作，属于城镇居民，月平均工资为2245.8元。李锡庭死亡后就赔偿事宜与被告方协商未果，五原告遂诉至法院。诉讼过程中，原告方申请对被告的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定。一审法院于2018年1月29日依法委托了江西赣州司法鉴定中心进行鉴定。江西赣州司法鉴定中心于2018年2月12日作出了赣虔司鉴中心［2018］（临）鉴字第01号司法鉴定意见书，认定李锡庭因恶性心率失常引起的死亡，被告方赣南医学院第三附属医院在抢救过程中存在过错，在医疗过程中对心率记载及对病人的观测不足，存在抢救方向有误、贻误抢救时机，过错参与度为60％。

一审法院认为，李锡庭因“车祸致全身多处疼痛1小时”入住被告普外科治疗，双方之间建立了医患治疗及接受治疗的权利义务关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。本案是医疗损害赔偿纠纷，但该类纠纷不同于一般意义的侵权案件，其原因在于医疗机构承担治病救人，发展医学，造福人类的重大责任，医疗过程本身即存在一定的风险和不确定性，因此，医疗损害赔偿责任的前提是医疗机构或其医务人员在诊疗的过程中存在过错。本案争议的核心问题是被告方对鉴定机构出具的尸体鉴定意见、医疗机构过错参与度鉴定意见有异议并提出重新鉴定。对此，一审法院综合论述如下：一、关于尸体鉴定问题。被告赣南医学院第三附属医院辩称，其未参与李锡庭尸体鉴定过程，江西赣州司法鉴定中心作出的赣虔医司鉴中心［2018］（尸）鉴字第01号司法鉴定意见书独立于被告方，不符合法律规定。一审法院认为，李锡庭的尸体鉴定系公安交警部门委托有资质的鉴定机构按照程序作出的鉴定意见，鉴定主体、程序并无不当。且根据司法部发布的《司法鉴定程序通则（修订版）》第二十五条第三款规定：对需要进行尸体解剖的，应当通知委托人或者死者的近亲属或者监护人到场见证。即被告方无需参与李锡庭的尸体鉴定过程。二、关于医疗过程参与度鉴定问题。1.被告庭审中辩称鉴定人杨某1、杨某2具备医师执业资格，缺乏鉴定资质。根据《司法鉴定人登记管理办法》第十七条规定，《司法鉴定人执业证》由司法部统一监制。《司法鉴定人执业证》是司法鉴定人的执业凭证。《江西省司法鉴定条例》第十四条规定：本条例所称司法鉴定人，是指依法取得司法鉴定人执业证书，在司法鉴定机构中执业并运用专门知识和技能，对诉讼活动中涉及的专门性技术问题进行科学鉴别和判定的专业技术人员。本案中的鉴定人员杨某1、杨斌依法持有司法部颁发的司法鉴定人执业证书，依法可以从事法医病理鉴定、法医临床鉴定等鉴定工作。2.被告辩称医疗过错参与度鉴定依据不足。所谓过错参与度是指医疗过错在引起损害后果中的诸原因中所占的原因力大小。医疗损害过错参与度的认定所要解决的是医疗损害行为对损害后果的发生所起到的作用比例和概率大小问题，从而确定医疗损害主体的赔偿责任范围和比例。因此可以看出，这种认定是一种医学科学行为，是一项专业性及理论性强、操作性难的工作，本案纠纷中鉴定机构的法医及临床专家，根据被告方的病历资料、病程记录及鉴定意见，依法定程序凭专业医学知识所作出的鉴定结论，程序客观、公正，符合鉴定规范。被告方未提供任何证据予以反驳，一审法院对其最终的鉴定意见予以采信，确定被告的医疗过失行为与李锡庭死亡后果存在一定的因果关系即被告应负60％责任。原告因医疗事故产生的损失有：1.死亡赔偿金31198元×20年=623960元；2.丧葬费28735元；3.误工费：26天×（2245.8元／30天）=1946.36元；4.交通费，26天×30元／天=780元；5.鉴定费5000元，总计660421.36元。被告应根据60％的过错程度对上述损失承担赔偿责任即396253元（取整）。原告诉称李锡庭死亡致使原告钟二招患有××，缺乏事实依据，一审法院不予采信。一审法院综合被告方在医疗过程中的过错程度以及本地经济水平，酌定精神损害抚慰金为30000元。据此，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，作出如下判决：一、原告李恩海、钟二招、李金玉、李恩华、李江红因李锡庭死亡造成的损失：死亡赔偿金623960元、丧葬费28735元、误工费1946.36元、交通费780元、鉴定费5000元，总计660421.36元。由被告赣南医学院第三附属医院赔偿60％即赔偿396253元给原告李恩海、钟二招、李金玉、李恩华、李江红；二、由被告赣南医学院第三附属医院赔偿给原告李恩海、钟二招、李金玉、李恩华、李江红精神损害抚慰金30000元；三、上述第一、二项付款义务，限被告赣南医学院第三附属医院于判决生效后七日内付清；四、驳回原告李恩海、钟二招、李金玉、李恩华、李江红其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7773元，由原告李恩海、钟二招、李金玉、李恩华、李江红负担3109元，被告赣南医学院第三附属医院负担4664元。

本院二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对原判认定的事实予以确认。

本院认为，上诉人对赣虔司鉴中心［2018］（临）鉴字第01号司法鉴定意见有异议，存在缺乏事实依据，违反医学科学常识，鉴定人员没有资质等问题，要求重新鉴定，但没有提供充分的证据予以证实，也未提供充分的事实和理由予以说明，本院对其重新鉴定申请不予准许。一审判决对本案其他问题处理亦无不当。综上所述，上诉人赣南医学院第三附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5263元，由上诉人赣南医学院第三附属医院负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　钟华龙

审　判　员　　李　平

审　判　员　　宋玉玲

二〇一八年十二月三日

代理书记员　　郭燕华

代理书记员　　甘美玉